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Les soignant.es vont être augmentés  de 323 euros/mois, mais les hôpitaux doivent poursuivre en 2021 les économies engagées depuis des années. Ici, service réanimation du CHU de Nantes avec des patients atteints de Covid-19, le 28 septembre 2020.

Assurance maladie : pendant la crise sanitaire, les économies continuent

4 min
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Le Projet de loi de finances de la Sécurité sociale présenté cette semaine prévoit des déficits records, des dépenses en forte hausse pour l'assurance maladie, mais aussi 4 milliards d'euros d'économie pour améliorer "l'efficience du système de santé". A qualité constante... promis.

Les soignant.es vont être augmentés  de 323 euros/mois, mais les hôpitaux doivent poursuivre en 2021 les économies engagées depuis des années. Ici, service réanimation du CHU de Nantes avec des patients atteints de Covid-19, le 28 septembre 2020.
Les soignant.es vont être augmentés de 323 euros/mois, mais les hôpitaux doivent poursuivre en 2021 les économies engagées depuis des années. Ici, service réanimation du CHU de Nantes avec des patients atteints de Covid-19, le 28 septembre 2020. Crédits : Franck Dubray - Maxppp

Ils et elles ont été applaudi au début du confinement… récompensées d’abord par des médailles, puis par des primes. En juin, soignants et soignantes se sont à nouveau retrouvées dans la rue pour dénoncer l’insuffisance des moyens envisagés dans le cadre du Ségur de la santé. 

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En juillet le Ségur de la santé a annoncé notamment des revalorisations salariales pour les deux millions de salarié.es de l’hôpital public, des établissements privés, et des Ehpad. Coût pour l’Assurance maladie : 8,2 mds d’euros par an. Une somme importante, amenée à croître chaque année sous l’effet des revalorisations indiciaires et de l’inflation (contrairement aux primes qui ne coûtent qu’une année). 

Comment ces nouvelles dépenses seraient-elles financées ? Qui paierait au final pour les soignants et soignantes ? Jamais cela n’était dit. Tout était renvoyé à l’automne et la présentation du Projet de loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2021. 

Seule décision sur le financement de la Sécurité sociale prise dans les mois qui ont suivi le confinement : la décision de transférer à la Cades (la Caisse d’Amortissement de la Dette sociale), 136 milliards de « trou » présent, passé et à venir. J’explique précisément cette décision dans la chronique ci-dessous. 

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Cet automne, enfin nous y voilà enfin. L’heure est venue de voir les comptes. 

Le gouvernement a présenté mardi 29 septembre son dossier de presse préalable au Projet de loi de financement de la Sécurité sociale qui sera présenté le 7 octobre en conseil des ministres, et il est donc possible de mesurer, si la crise du covid-19, nos applaudissements et les discours sur « la santé qui n’a pas de prix », ont oui ou non changé la donne. 

En une phrase : est-on sorti d’une logique d’économie pour les hôpitaux et l’assurance maladie ? 

Oui enfin ! Serait-on tenté de répondre de prime abord. Si on regarde les dépenses de santé, elles sont passées de 200 milliards en 2019 à 215 milliards en 2020, et 224,6 milliards prévus en 2021. Ça ne fait qu’augmenter ! Pourquoi ? Parce qu’il y a les dépenses liées au Covid (4,3 milliards prévus en 2021) mais aussi parce qu’on augmente de 183 euros par mois tout le personnel hospitalier et des Ehpad (coût estimé 4,8 milliards en 2021), et qu’on investi 6 milliards dans les établissements de santé. 

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.. Crédits : Ministères de la santé et des comptes publics

Prévoir autant de dépenses en plus pour l’Assurance maladie, et l’hôpital en particulier, oui c’est exceptionnel. Est-ce suffisant pour compenser 10 ans de sous-investissement et rendre à nouveau attrayants les métiers du soin ? La plupart des syndicats hospitaliers en doutent. 

Le gouvernement axe sa communication sur le fait qu’il met plus d’argent sur la table, mais la vraie question c’est de savoir s’il en met assez. Assez pour compenser les restrictions budgétaires des années passées, et assez pour redonner envie aux jeunes de rejoindre l’hôpital. On a senti un frémissement à la rentrée, il y a 13% d’élèves infirmiers en plus. Mais cela va juste servir à remplacer les départs en retraite et ceux et celles qui jettent l’éponge parce qu’ils sont écœurés. Jamais ça ne sera assez pour que les 7500 postes d'infirmiers aujourd’hui vacants en France, trouvent preneurs ou preneuses. Le sous effectif va perdurer. Olivier Youinou, co-secrétaire général de Sud Santé APHP. 

Plus d’argent pour la santé : un changement de logique ?

Au-delà des moyens exceptionnels dégagés pour répondre à la crise sanitaire et la crise hospitalière, ce PLFSS pour 2021 initie-t-il un changement de logique ? 

La réponse est non. Ce PLFSS, comme les précédents, prévoit des dépenses inférieures aux besoins anticipés. Le budget de l’Assurance maladie augmente oui, mais intentionnellement moins que les besoins, c'est récurrent. J’explique comment cette mécanique s’est mise en place avec l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) précisément dans la chronique ci-dessous. 

A lire/ écouter : Hopital, PLFSS et Ondam sont dans un bateau

Cette année encore, l’assurance maladie doit faire des économies. 4 milliards d’euros sont prévues en 2021. 

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.. Crédits : Ministères de la santé et des comptes publics

Dores et déjà, la construction de l’Ondam (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) pour 2021 tient compte d’un certain nombre d’économies qui ont été mises en œuvre. Economies habituelles, en matière de régulation, d’organisation des soins, économies qui évidemment ne nuisent en rien à la qualité du service et l’organisation des soins sur le territoire. Olivier Dussopt, ministre des comptes publics.

Les mesures d’économies prévues dans le PLFSS 2021 ne sont effectivement pas nouvelles dans leur nature. On les retrouve dans tous les PLFSS votés ces dernières années. 

  • baisse de prix sur les médicaments (0,6 Md€) et sur les dispositifs médicaux (0,1 Md€), 
  • pertinence et la qualité des soins en ville (1 Md€), dont actions visant à modifier la structure des prescriptions en ville (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, biologies, produits de santé, actes), objectif de 570 M€
  • pertinence et efficience des arrêts de travail et des transports (0,3 Md€). 
  • structuration de l’offre de soins (0,8 Md€), 

Structuration de l’offre de soin, cela peut se traduire par des fermetures de lits, d’hôpitaux, et, disent les syndicats, une pression à la productivité, incompatible avec le désir des soignants et soignantes de s’occuper des patients en fonction de leurs besoins, et pas d’indicateurs chiffrés « d’efficience ».

Ces économies, c’est la preuve que le logiciel du gouvernement n’a pas changé. Il plane toujours très loin du terrain. Les bras m’en tombent que le ministre puisse dire encore aujourd’hui qu’on peut réduire les moyens sans réduire la qualité des soins. Ce sont toujours les mêmes injonctions contradictoires. Le covid-19 n’a rien changé, l’Agence Nationale à l’Appui de la Performance (ANAP) va continuer de nous dire combien de lits on doit prévoir par infirmière, et les conditions de travail se détériore rà l’hôpital comme s’il ne s’était rien passé. Anne Gervais, médecin à l’hopital Bichat, et membre du collectif inter-hopitaux.

"Pourquoi ne pas avoir mis ces économies sur pause l’an prochain, puisqu’on débloque des moyens pour les salaires, et l’investissement à l’hôpital, s’étonne Serge Legagnoa, représentant de Force ouvrière pour la protection sociale. 

Efficience efficacité = économie ?

A cette question, la réponse du gouvernement, c’est qu’il n’y a pas de contradiction. Efficacité, efficience, maîtrise médicalisé des dépenses : retrouver ces mots dans un budget de la Sécurité sociale ne devrait ni effrayer ni choquer, même en pleine crise sanitaire, car les économies ne sont que le résultat de notre capacité à mieux gérer. De l’efficacité naissent les économies, voilà pourquoi le budget de la Sécurité sociale en prévoit mais elles ne sont pas un objectif en soit. 

Enfin, pas encore. 

L’heure n’est pas encore venue d’écrire dans le marbre de la loi des mesures extrêmement strictes ou extrêmement chiffrées. Par contre on vous donne l’intention qui est la nôtre. La Sécurité sociale paye ses dettes et met tout en œuvre pour retrouver l’équilibre. Olivier Veran, ministre de la santé.

Tout sauf une chose qui pourrait grandement aider : prévoir des recettes en lien avec les besoins sanitaires et les dépenses correspondantes. De ce côté-là, rien n’a encore été envisagé. 

Le PLFSS ouvre une expérimentation pour sortir de la tarification à l’activité qui a montré ses limites, « ce qui est une bonne chose, même si tout est en chantier », admet Olivier Youinou de Sud santé. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie doit rendre un rapport sur la rénovation de l'ONDAM, qui selon le gouvernement permettra de s’appuyer sur « des outils rénovés »

Mais à court terme, le choix qui est fait, c’est de laisser les recettes inchangées, et même, crise économique oblige, d’exonérer du paiement des cotisations sociales les secteurs les plus en difficulté. 

Ne pas augmenter les prélèvements, c’est un choix politique d’avant covid. Il perdure après. 

Le "trou" de la sécu n’en sera que plus profond. Plus profondes aussi les mesures qui viendront une fois le pic de la crise surmonté, et la colère, ou le désarroi de ceux et celles qui espéraient que dans le "monde d’après" les slogans pourraient peut être changer. 

Marie Viennot

Ci-dessous une chronique qui explorait les pistes de financement pour l’hôpital, avant la tenue du PLFSS. C'est aussi un long historique sur la baisse continue des recettes de cotisations sociales depuis les années 90. 

A lire / écouter : Où trouver du "fric pour l'hôpital public ?"

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