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 14 novembre 2019, les blouses blanches manifestent à Paris. Les syndicats demandaient alors l'augmentation de l'ONDAM (objectif de dépense maladie) de 5%. Le plan prévoit de passer de 2.1 à 2.45%

Hôpital, Ondam et PLFSS sont dans un bateau...

3 min
À retrouver dans l'émission

Hôpital tombe à l'eau. Le gouvernement sort un plan d'urgence, augmente Ondam (l'objectif national des dépenses maladies), reprend 10 Mds de dette mais continue de ne pas compenser le "trou" de 4 Mds qu'il a fait dans le budget de la sécu (PLFSS). Alors, hôpital reste sous l'eau ?

 14 novembre 2019, les blouses blanches manifestent à Paris. Les syndicats demandaient alors l'augmentation de l'ONDAM (objectif de dépense maladie) de 5%. Le plan prévoit de passer de 2.1 à 2.45%
14 novembre 2019, les blouses blanches manifestent à Paris. Les syndicats demandaient alors l'augmentation de l'ONDAM (objectif de dépense maladie) de 5%. Le plan prévoit de passer de 2.1 à 2.45% Crédits : Stéphane de Sakutin - AFP

Il y a cinq ans pour un reportage de la rédaction, je m'étais rendu à l’hôpital de Saint Denis pour évaluer les effets concrets des cures d'économies décidées par l'Etat. L'un de ces effets, dénoncé par le personnel soignant, était notamment l'allongement de la durée d'attente pour la prise en charge des enfants orientés vers un suivi psychologique. Il y a cinq ans, il était d'un an (toujours aujourd'hui). Vous pouvez entendre ce reportage dans le magazine de la rédaction ci-dessous, entre la 20ème et la 27 ème minutes sur le replay.  

On doit trouver chaque année de nouvelles marges d'efficience, jusqu'à un certain point bien sur, jusqu'à un certain point. Effectivement, il y a des endroits où on a l'impression de commencer à toucher la limite de certains exercices. Il y a des moments où, en deçà d'un certain nombre de mesures et de réorganisation, on sait pas trop bien faire. Je pense que là il faut tirer la sonnette d'alarme en disant, on sait plus faire. Catherine Vauconsant, directrice de l'hôpital de Saint Denis en 2014.

Il y a 5 ans déjà, cette directrice disait atteindre les limites des économies qu'on lui réclamait chaque année.  Or depuis, les plans d'économie pour l’hôpital n'ont pas cessé. Il y a même eu une accélération sous la présidence de François Hollande.  Accélération visible, quand on voit la réduction du déficit de la sécurité sociale ces dernières années. 

Evolution du solde de la sécurité sociale (régime général) et du Fonds Solidarité Vieillesse (qui finance le minimum vieillesse et d'autres avantages de retraites relevant de la solidarité nationale
Evolution du solde de la sécurité sociale (régime général) et du Fonds Solidarité Vieillesse (qui finance le minimum vieillesse et d'autres avantages de retraites relevant de la solidarité nationale

Pourtant, chaque année, le budget de l’hôpital augmente. En 2020, on prévoit 80 milliards d'euros, contre 76 milliards en 2015.   

Cela peut sembler paradoxal. Pourquoi l'hôpital doit-il faire des économies alors que son budget augmente ?   

La réponse tient en trois mots : évolution tendancielle des dépenses. D'une année sur l'autre, les dépenses des hôpitaux augmentent mécaniquement. 70% des dépenses d'un hôpital, c'est le personnel. Or il y a des grilles de salaires, des augmentations automatiques... il y a l'inflation aussi : si bien qu'à activité constante, on estime que les dépenses de l’hôpital augmentent de 4%.   

Or chaque année, l'augmentation prévue dans le projet de loi de finances de la sécurité sociale, c'est autour de 2%. 2 à 2.5% selon les années.   

4% de dépenses en plus tendancielle, 2% accordés, le calcul est vite fait, chaque année, l’hôpital doit faire des économies, même si son budget augmente.   

Ces 2%, c'est ce qu'on appelle l'Ondam, l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Il est voté par les parlementaires lors de l'examen du projet de loi pour la sécu, le PLFSS. Si vous voulez plus de détail sur l'Ondam, c'est en annexe 7 du PLFSS. Cet Ondam, c'est un leg du plan juppé de 1996, celui qui avait mis une partie de la France dans la rue en décembre 1995.   

Un pilotage budgétaire et non sanitaire

Cet Ondam a toujours posé problème aux soignants car il n'a jamais été un outil de pilotage sanitaire, mais budgétaire. Il formalise un objectif de dépense médicale compatible "avec les choix du pays en matière de finances publiques" (je cite le rapport de Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie en 2010.)   

La réduction des déficits étant un objectif permanent, et transpartisan, c'est sciemment que l'Ondam est depuis sa création deux fois inférieur à l'évolution tendancielle des dépenses.   

Comparaison entre l'évolution tendancielle des dépenses de l'Assurance maladie (pas seulement l'Hopital), et ce qui est voté pour l'Ondam
Comparaison entre l'évolution tendancielle des dépenses de l'Assurance maladie (pas seulement l'Hopital), et ce qui est voté pour l'Ondam Crédits : Rapport Sénat sur l'Ondam

Sauf qu'entre 1996 et 2010, il n'était jamais respecté. Les dépenses de sécurité sociale était toujours supérieure à la limite autorisée, l'ondam toujours dépassé. Depuis 2010 changement d'ambiance, c'est le contraire.   

Autrement dit, il y a bien eu des économies, les marges d'efficience ont bien été trouvées.   

Aurait-on atteint une limite ? C'est ce que disent les soignants mobilisés depuis 8 mois, et c'est la question que pose un rapport parlementaire sur l'Ondam rendu en octobre dernier par le sénat.   

Si l'ondam permet d'éviter la fuite en avant en mobilisant des gains d'efficience, il nous semble que nous touchons aux limites d'un pilotage budgétaire à courte vue certes efficace, mais qui ne parait plus en mesure d’accompagner la transformation tout aussi nécessaire de notre système de santé. Catherine Deroche, rapporteure.

Autre critique de fond sur l'Ondam, le calcul de l'évolution tendancielle des dépenses, les 4% dont je parlais au début, est opaque, dit le rapport, et ne tient pas compte de divers éléments importants, notamment le coût à venir de la perte d'autonomie (qui va en augmentant). 

Extrait du rapport du sénat sur l'Ondam
Extrait du rapport du sénat sur l'Ondam Crédits : Sénat

Pas de changement de logique

Pour autant, cette logique ne change pas avec le plan d'urgence du gouvernement. 

L'ondam pour l’hôpital passe de 2.1% à 2.45%... on reste loin des 4% du tendanciel, et les hôpitaux restent donc à la diète, sommés de faire des économies pour respecter leur Ondam.   

Alors comment expliquer que le premier ministre dise y consacrer des moyens "considérables" ? Edouard Philippe a utilisé cet adjectif de très nombreuses fois, et Bercy parle pour sa part d'investissement "massif".   

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Si on additionne toutes les mesures présentées cette semaine, on atteint la somme de 2 milliards et 800 millions d'euros sur trois ans.  

  • 1 milliards et demi pour les primes pour le personnel
  • 800 millions pour les intérêts des 10 milliards de dette reprise (sur les 30 des hôpitaux) 
  • 450 millions d'investissement 

Vous avez dit des moyens "considérables" ?

2 milliards 800 millions sur trois ans, 1 milliards par an en arrondissant donc. 1 milliard par an pour le budget de l'Etat, est-ce considérable ? Si on compare à l'argent que coûte la transformation du CICE en baisse de cotisations permanente (20 milliards d'euros par an), un milliard non, ça n'est pas considérable.   

Si on compare aux 10 milliards que l'Etat a dû trouver en urgence fin 2017 pour rembourser les entreprises indûment taxées selon le conseil constitutionnel, un milliard, c'est peu (pour plus de détail sur cette histoire rocambolesque, c'est ici ! )  

Si on compare au coût de la réforme de l'ISF et du capital, 5 milliards de recettes en moins chaque année, non encore une fois, un milliard d'euros, ce n'est pas si massif que ça. 

Ce tableau permet de voir quel est le coût fiscal de certaines mesures (autrement dit des non recettes dans le budget de l'Etat)
Ce tableau permet de voir quel est le coût fiscal de certaines mesures (autrement dit des non recettes dans le budget de l'Etat) Crédits : PLF 2020 Bercy

On a donc consacré des sommes bien plus considérables à d'autres causes. Question de choix politiques, et ces choix sont assumés.   

Pour la Fédération Hospitalière de France, en revanche, ce plan d'urgence est bien considérable et historique, "car c'est de l'argent en plus, de la visibilité sur trois ans. Après 15 années de tour de vis, c'est une réelle inflexion", dit son président Frédéric Valletoux.    

Mais attention accrochez vous, il y a un tour de passe passe.   

Chaque année, l'Etat accorde des allègements de cotisations sociales aux entreprises, dans l'idée de favoriser la création d'emploi. C'est de l'argent en moins dans les caisses de la sécurité sociale, et légalement, l'Etat doit le compenser.   Il ne le fait jamais totalement, mais pour le projet de budget de la sécu de l'an prochain, le PLFSS 2020, on bat un record, l'Etat a décidé de ne pas compenser 3,9 milliards d'euros à la sécurité sociale. Je reprends le chiffre du rapport fait par le rapporteur du PLFSS à l'assemblée nationale, mais il n'est pas le même que celui que je trouve dans le rapport du sénat (et je n'ai pas encore eu le temps de savoir pourquoi).   

Selon le rapport du sénat, les mesures décidées par l'Etat et non compensées au budget de la sécurité sociale s'élèvent à 4.9 milliards d'euros en 2020
Selon le rapport du sénat, les mesures décidées par l'Etat et non compensées au budget de la sécurité sociale s'élèvent à 4.9 milliards d'euros en 2020 Crédits : Alain Joyandet, pour la commission des affaires sociales du Sénat

Autrement dit, ce que l'Etat donne d'une main aux hôpitaux, c'est une petite partie seulement de l'argent qu'il doit au budget de la sécurité sociale. Un peu comme si je devais 4000 euros à votre foyer, et que je vous semblais généreuse en octroyant 1000 euros à l'un de ses membres... C'est toujours mieux que rien, mais avouez que cette acrobatie budgétaire n'est peut être pas très visible, mais qu'elle doit être considérée.   

Marie Viennot  

NB : Je ne compte pas les 10 milliards de reprise de dette des hôpitaux (10 milliards sur 30) comme des dépenses pour l'Etat. Les hôpitaux qui vont voir leur dette reprise pour une partie vont retrouver des marges budgétaires, c'est indéniable. L'effet de cette mesure ne sera pas anodin.   

Combien cela va-t-il coûter à l'Etat ? Il y a le capital et les intérêts. Les intérêts c'est 300 millions d'euros par an, dit Bercy. Quand au capital, les 10 milliards, ils sont déjà comptés dans les 2300 milliards d'encours de dette publique actuelle. C'est tout l'intérêt de l'opération. Pour les hôpitaux, ces 10 milliards en moins vont compter, alors que leur reprise par l'Etat sera en partie "noyée" dans le total des dettes publiques. 

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