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L’hôpital sous pression / Revue Pratiques, les cahiers de la médecine utopique

7 min
À retrouver dans l'émission

Bertrand Mas, Frédéric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli : L’hôpital en réanimation (éditions du croquant) / Nicolas Belorgey : L'hôpital sous pression (La Découverte) / Revue Pratiques, les cahiers de la médecine utopique N° 59 Dossier L’erreur en médecine

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Bertrand Mas, Frédéric Pierru, Nicole Smolski, Richard Torrielli : L’hôpital en réanimation (éditions du croquant)

En guise d’ouverture à ces Matins où vous allez traiter l’important dossier de la santé, ce diagnostic aussi complet que possible, posé par un ensemble de médecins, de sociologues, de psychologues, d’économistes ou de chercheurs en sciences politiques. Le moins qu’on puisse est que le constat est alarmant. Dans la préface le ton s’apparente même à l’appel au secours ou à la résistance, c’est selon. Ce qui est ici en cause, c’est l’application à l’hôpital des méthodes du « nouveau management » et de ses outils : indicateurs de performance, benchmarking ou « évaluation comparative », « responsabilisation » des professionnels etc. Les suppressions d’emplois qui font porter la pression sur les personnels et accentuent la dégradation des relations entre soignants et patients, générant démotivation et souffrance au travail, « burn out » et risque sanitaire, tout cela entre aussi dans le sombre tableau brossé par la vingtaine d’auteurs rassemblés dans l’ouvrage.

Le fait est que la croissance constante des dépenses de santé impose des réformes. Mais, comme le rappelle Brigitte Dormont, professeur d’économie de la santé à Paris-Dauphine, et contrairement à ce qu’on entend souvent, le vieillissement de la population n’y joue qu’un rôle marginal par rapport aux coûteux progrès de la technique médicale. Ceux-ci ont permis cependant une amélioration de la qualité de vie des malades, une baisse des handicaps qui bénéficie en retour à la productivité et à l’accroissement de la longévité. Alors on peut préférer consacrer ses ressources à des loisirs, au demeurant bénéfiques pour le moral et la forme physique, qu’à financer un nouveau scanner. Ou considérer qu’une augmentation des contributions sociales devrait aller en priorité à l’éducation ou à la protection de l’environnement. Mais ce que l’auteure déplore c’est l’opacité des décisions et l’absence de débat public sur ces questions essentielles, et elle plaide pour une maîtrise intelligente et citoyenne des dépenses de santé, afin que leur croissance ne vienne pas seulement alimenter les profits des cliniques, des sociétés d’assurance ou de l’industrie pharmaceutique sans réelle contrepartie pour la santé des patients.

Nicolas BELORGEY, qui avait mené une belle enquête de terrain sur le « nouveau management » à l’hôpital, publiée à La Découverte sous le titre « L'hôpital sous pression », dénonce l’emprise croissante des agences et cabinets de conseil, qui se sont ouverts les marchés de la réforme de l’Etat, en l’absence de toute considération pour la nature spécifique des activités engagées dans la relation de soins. Il revient notamment sur le rôle d’une agence proche du ministère de la Santé, l’AAES, l’Agence d’audit des établissements de santé qui intervient dans les hôpitaux et, d’une manière ambiguë, est à la fois en charge de construire un diagnostic des problèmes et d’aider les acteurs de la santé à les repérer et les résoudre, mais aussi d’inciter ces professionnels à appliquer les réformes et la « nouvelle gouvernance ». Cette agence sous-traite des audits à des cabinets de conseil privés, des sociétés de conseil en organisation qui ont pour mission d’aider les établissements à s’engager dans la voie de la « modernité gestionnaire » en adoptant un discours qu’on ne saurait contester : celui de la qualité des soins au moindre coût. Sur la qualité, principal argument de ceux qui résistent encore à cette idéologie néo-libérale introduite à l’hôpital, son enquête révèle la mauvaise conscience générée chez les praticiens par ces injonctions contradictoires à la productivité et à la qualité, des professionnels qui voient ainsi leurs valeurs fondamentales mises en cause. Parmi les outils étudiés par Nicolas Belorgey dans sa grande enquête figurait notamment le PMSI – programme de médicalisation des systèmes d’information – qui assure la comptabilité analytique hospitalière en mettant en avant sa « médicalisation » pour contourner la réaction des médecins face à la logique comptable de ce qui n’est au bout du compte qu’une comptabilisation d’actes médicaux. Cet outil, avec d’autres comme le point ISA – indice synthétique d’activité – ou la tarification à l’activité fonctionnent comme des instruments de mesure qui conditionnent la répartition des crédits, incitant ainsi les acteurs à coopérer, en faisant porter la diminution des budgets sur ceux qui s’y refuseraient encore.

belorgey
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Plusieurs auteurs s’inquiètent de la prolifération de ces instances privées de conseil, d’audit, d’évaluation ou de contrôle gestionnaire, qui superposent à l’administration réputée tentaculaire et douée d’une lourde inertie un meccano d’officines vouées à divulguer la bonne parole néo-libérale. Ils relèvent la contradiction de cette idéologie du « moins d’Etat » qui revient finalement et paradoxalement à en accentuer le poids par la litanie ininterrompue des nouveaux règlements, directives et autres protocoles d’évaluation. Frédéric Pierru en conclut dans sa contribution que l’étatisation, d’une part et l’ouverture à la logique des marchés, d’autre part, sont les deux faces de l’Etat sanitaire néo-libéral.

Du coup, on peut parler d’une « contre-révolution », eu égard à la révolution que fut notre modèle de protection sociale. L’un des symptômes les plus criants de ce retournement, c’est la délocalisation de certains services administratifs. On se souvient qu’à l’ère thatchérienne les patients britanniques se sont retrouvés confrontés pour le suivi de leur dossier à des interlocuteurs situés en Inde. Aujourd’hui la France suit le même chemin : les compte rendus d’hospitalisation de certains établissements sont désormais réalisés au Maroc, au mépris de la confidentialité et des recommandations de la CNIL. Au mépris surtout de la relation médecin-malade et du « colloque singulier » qui, n’en déplaise aux gestionnaires du « contrat de résultat », compte pour beaucoup dans la relation thérapeutique.

Jacques Munier

Revue Pratiques, les cahiers de la médecine utopique N° 59 Dossier L’erreur en médecine

L’erreur qui est rarement le fait d’une défaillance individuelle, et qui s’inscrit le plus souvent dans une chaîne de responsabilités que les différents auteurs analysent dans cette livraison, en se penchant sur la définition de l’erreur, ils la replacent dans la relativité historique des savoirs et des pratiques. Ils questionnent l’indépendance et la pertinence des normes et des recommandations. Le dossier explore également l’erreur sous l’angle de la prévention

Christiane Vollaire montre que si l’erreur est l’un des moteurs du savoir scientifique, elle est souvent le résultat des politiques de santé basées sur le chiffre.

Annie Thébaud Mony montre comment au travail la mise en danger d’autrui reste le plus souvent impunie du fait de l’influence des divers lobbies.

Marie Kayser explore les voies de recours pour les victimes d’erreurs médicales Dans la partie magazine, Claire de Firmas, une orthophoniste témoigne aussi de l’influence des firmes pharmaceutiques sur la prescription par les pédopsychiatres de dérivés amphétaminiques pour les enfants dits hyperactifs. Et Jessica Guibert revient sur la question de la formation des médecins…

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